O plano de saúde deve cobrir cirurgia bariátrica?

A ANS estabeleceu um rol de Diretrizes de Utilização (DUT) com o fim de regulamentar o uso de procedimentos médicos para os planos de saúde.

As referidas diretrizes estabelecem como requisitos para a cobertura obrigatória da gastroplastia (cirurgia bariátrica) que o paciente:

01. Tenha entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

02. Tenha obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, a qual se verifica quando o IMC é igual ou maior que 40 kg/m² (com ou sem comorbidde) ou IMC entre 35 e kg/m² 39.9 kg/m², associado a comorbidades que ameacem a vida.

Além desses requisitos, o paciente não pode ser:

01. Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou

demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);

02. Pacientes com uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

O que acontece é que, na prática, as operadoras de plano de saúde negam o pedido de realização de cirurgia bariátrica, mesmo o(a) paciente tendo cumprido os requisitos necessários. Geralmente, os planos nem ao menos indicam os critérios da negativa.

Portanto, em caso de negativa indevida do plano de saúde, é necessário que o(a) paciente procure um(a) advogado(a) especialista para analisar a documentação e verificar se, de fato, preenche os requisitos necessários para a realização da cirurgia.

É preciso, sobretudo, colher a documentação necessária indicada pelo(a) advogado(a).

No judiciário, é recorrente a concessão de liminar para autorização do procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica), ante o risco à saúde do paciente.

CIRURGIA BARIÁTRICA NÃO É POR ESTÉTICA, É POR SAÚDE!